[b]Orientation Diag devant une hémiplégie brutale[/b]

Orientation Diag devant une hémiplégie brutale

L’hémiplégie désigne un déficit moteur complet d’un hémicorps en rapport avec une lésion unilatérale de la voie pyramidale (on parle d ’ hémiparésie lorsque le déficit moteur n’est pas complet).

Une lésion hémisphérique, du tronc cérébral ou de la moelle épinière peut entraîner une hémiplégie contro- ou homolatérale, englobant ou non l’hémiface, en fonction du niveau lésionnel.

L’atteinte motrice est cependant rarement isolée, fréquemment associée à d’autres troubles neurologiques qui permettent de préciser cliniquement la localisation anatomique de la lésion.

I. Diagnostic positif d’une hémiplégie brutale :

A. Chez un malade conscient :

- d’une abolition ou d’une diminution nette de la commande motrice
- d’un trouble du tonus musculaire avec (initialement : hypotonie musculaire avec diminution/abolition des ROT, puis : hypertonie spastique avec ROT vifs, polycinétiques )
- d’une anomalie des réflexes cutanés (Babinski, abolition des réflexes cutanés abd )

B. Hémiplégie chez un malade dans le coma :

. une déviation spontanée de la tête et des yeux,
. une asymétrie de tonus (mais souvent : hypotonie bilatérale),
. une asymétrie des réactions motrices aux stimulations nociceptives,
. une asymétrie faciale spontanée (« le malade fume la pipe ») ou provoquée (manœuvre de Pierre Marie et Foix),
. un signe de Babinski unilatéral ou une asymétrie des ROT.

II. Diagnostic différentiel :

- Ataxie hémicorporelle
- Héminégligence motrice
- Conversion hystérique

III. Diagnostic topographique :

L’examen clinique avec la qualité de l’hémiplégie peut permettre de déterminer le siège et l’étendue de la lésion :

@@@ Hémiplégie non proportionnelle et associée à d’autres signes neurologiques (aphasie, syndrome de l’hémisphère mineur, troubles sensitifs, HLH) : lésion hémisphérique corticale, controlatérale à l’hémiplégie.

@@@ Hémiplégie motrice pure et proportionnelle : lésion de la capsule interne controlatérale à l’hémiplégie.

@@@ Hémiplégie avec atteinte controlatérale d’un nerf crânien (syndrome alterne) : lésion de la voie motrice au niveau du tronc cérébral.

___________1) lésion pédonculaire (déficit moteur massif, proportionnel, touchant la face) : Syndrome de Weber : atteinte du III homolatérale et hémiplégie controlatérale

___________2) lésion protubérantielle (déficit moteur parfois incomplet, disproportionnel) :

_________________- Syndrome de Millard-Gubler : atteinte du VII homolatérale et hémiplégie controlatérale épargnant la face

_________________- Syndrome de Foville protubérantiel supérieur : atteinte du VI homolatérale, paralysie de la latéralité du côté de la lésion, et hémiplégie controlatérale comprenant la face

_________________- Syndrome de Foville protubérantiel inférieur : atteintes du VI et VII homolatéraux, paralysie de la latéralité du côté de la lésion, et hémiplégie controlatérale épargnant la face.

__________3) lésion bulbaire (déficit moteur massif, proportionnel, épargnant la face)

@@@ Hémiplégie épargnant la face avec une atteinte spino-thalamique controlatérale et proprioceptive homolatérale, ou un niveau sensitif : lésion médullaire.
Le syndrome de Brown-Sequard se caractérise par l’existence du côté de la lésion d’une hémiplégie et de troubles de la sensibilité lemniscale, et des troubles de la sensibilité thermo-algique du côté opposé.

IV. Examens complémentaires :

1. Imagerie cérébrale :
Toute hémiplégie brutale impose la réalisation d’un scanner cérébral sans injection de PC en urgence, en l’absence de contre-indication.
L’IRM sera réalisé en première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse cérébrale ou de pathologie médullaire aiguë.

2. Examens biologiques :
Dans un premier temps, il est nécessaire d’effectuer un bilan
sanguin classique (NFS, hématocrite, plaquettes, bilan de coagulation, VS, ionogramme,
glycémie, triglycérides, cholestérol,…) qui pourra être complété en fonction du contexte
étiologique.

3. ECG, (Tr rythme, ischémie myocardique)

4. Rx du thorax (silhouette cardiaque, recherche d’une image suspecte)

5. D’autres examens complémentaires seront prescrits en fonction des données cliniques et des résultats des examens complémentaires systématiques (échodoppler des Vxdu cou, Echo coeur, artériographie, PL,….)

V. Etiologie :

1. Contexte clinique évocateur :

. Traumatisme crânien : TDM cérébrale . Hématome extra ou sous-dural aigu, hémorragie intracérébrale, contusion cérébrale,…..
. Traumatisme rachidien : IRM médullaire . lésion médullaire
. Contexte fébrile : TDM / IRM ± PL
_________ encéphalite ou méningo-encéphalite (virale, bactérienne ou parasitaire)
_________ abcès cérébral, toxoplasmose cérébrale
_________ thrombose veineuse cérébrale
_________ endocardite infectieuse d’Osler (embols septiques, rupture de micranévrysmes)
. Après une intervention chirurgicale : embolie gazeuse ou graisseuse

2. Contexte non évocateur :

a. Hémiplégie transitoire (totalement régressive en moins de 24 heures)

___________Accident vasculaire cérébral : ischémique ++ hémorragique
___________Epilepsie partielle avec déficit post-critique (idiopathique / secondaire)
___________Hypoglycémie (< 0,6 g / l) : diabétique traité, insulinome

___________Aura migraineuse

b.Hémiplégie constituée :

__________Accidents vasculaires cérébraux : étiologie la plus fréquente des hémiplégies brutales. On distingue :

________________Les infarctus cérébraux
________________Les lacunes (petits infarctus profond)
________________Les hémorragies intraparenchymateuses
________________Les hémorragies cérébro-méningées
________________Les thromboses veineuses cérébrales

__________Processif expansif intracrânien
__________Migraine hémiplégique familiale . contexte familial ++++
__________Sclérose en plaques
__________Lésions médullaires cervicales
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