Anesthésie de l’insuffisant cardiaque
Introduction
• IC: maladie grave (50% de mortalité à 5 ans)
• IC: facteur de risque majeur en périopératoire
• La morbi-mortalité dépend de :
- sévérité de l’IC
- âge >65 ans
- pathologies associées et
- type de chirurgie
• Une prise en charge adaptée des opérés IC réduit de façon très significative la morbi-mortalité périopératoire
Définition
IC=incapacité du cœur à assurer dans des conditions normales, le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes
Physiopathologie
• ICG/ ICD et IC globale
• 3 mécanismes impliqués dans développement IC:
- surcharge pression (HTA, RA…)
- surcharge volume (IM, IA…)
- atteintes primitives du myocarde
• 2 mécanismes de dysfonction VG:
- dysfonctions systoliques
- dysfonctions diastoliques
• Dysfonction systolique: anomalie de la contractilité et/ou de la cinétique VG. La vidange systolique du VG est incomplète pour une pression artérielle donnée
• Dysfonction diastolique: anomalie de la phase de relaxation et/ du remplissage du VG. Le ventricule arrive à se vider correctement, mais ne peut se remplir de façon satisfaisante
Mécanismes compensateurs
• Mécanismes précoces:
- stimulation adrénergique sympathique
- dilatation aiguë du VG
• Mécanismes tardifs:
- remodelage ventriculaire
- hyperactivité système adrénergique
- activité syst. rénine angiotensine - aldostérone
- système arginine-vaspressine, endothéline…
PEC préopératoire
Objectifs:
• Évaluer sévérité IC (classe NYHA) et pathologies associées
• Rechercher une cause curable
• Débuter/ajuster traitement
Évaluation
• Sévérité IC:
clinique (NYHA)+++
- classe I: patient asymptomatique
- classe II: dyspnée aux efforts intenses
- classe III: dyspnée aux efforts modérés
- classe IV: dyspnée au repos
paraclinique ( Echocardiographie Doppler)
• Rechercher /évaluer pathologies associées: cardiaques (HTA,coronaropathie..), respiratoires (SAS, BPCO..), diabète, IR…
Bilan étiologique
bilan à la recherche d’une cause curable:
-maladie coronaire (revascularisation)
-HTA
-valvulopathie
-myocardite, maladie de système…
Traitement de l’IC
• IEC: ne pas arrêter, sauf si RA ou chirurgie majeure (longue, variations importantes volémie)
• Bêtabloqueurs
• Diurétiques: arrêter 48 h avant chirurgie
PEC peropératoire
Objectifs:
• Choisir la technique anesthésique
• Installation et monitorage
Technique anesthésique
• L’influence de la TA sur la morbi-mortalité cardiaque périopératoire reste difficile à évaluer
• AG: meilleur contrôle du système cardio-respiratoire, mais déstabilisation des mécanismes compensateurs et effets propres des anesthésiques
• ALR:
-blocs plexiques ou tronculaires: technique de choix, quand l’acte chirurgical le permet
-anesthésie péridurale: possible
-rachianesthésie:CI
Choix des anesthésiques
• L’agent idéal devrait être dénué d’effet inotrope négatif, maintenir un tonus vasculaire satisfaisant tout en limitant les répercussions des stimuli nociceptifs. L’administration prudente et titrée doit être la règle
• Hypnotiques:
étomidate: l’agent de choix+++
propofol:AIVOC
• morphiniques:
pas d’effet hémodynamique significatif avec les agents usuels (sufentanyl, fentanyl..)
usage prudent de rémifentanyl (risque hypoTA)
• Myorelaxants: conséquences propres de l’histaminolibération
• Halogénés:
MAC faible chez IC
isoflurane+++
Installation et monitorage
• Décubitus dorsal, parfois mal toléré Þ préoxygénation en position demi-assise
• Monitorage standard
• Si acte majeur et/ou IC mal stabilisée:
monitorage agressif(PAS, PVC, Swan-Ganz)
ETO, dosages lactates, troponines
• Prévenir, particulièrement, hypothermie, hypovolémie, augmentation postcharge VG, tachycardie et troubles de rythme auriculaire
PEC postopératoire
• Période particulièrement difficile pour l’IC. Le réveil constitue une épreuve d’effort dont il faut contrôler les répercussions hémodynamiques
• Réveil en USI dans des conditions optimales: patient hémodynamiquement stable, calme, réchauffé et correctement analgésié
Conclusion
• L’anesthésie du patient IC représente un véritable défi pour l’anesthésiste
• La prise en charge périopératoire nécessite une connaissance approfondie de la physiopathologie de l’IC
• Le choix de la technique anesthésique dépendra du type de chirurgie, de l’état du patient et de l’expérience de l’équipe anesthésique. L’objectif doit être de maintenir les variables physiologiques durant les différents temps opératoires